LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e LEP (Livelli Essenziali di Prestazioni)
Per poter affrontare il tema LEA dobbiamo chiarirci su alcuni punti riguardanti i diritti costituzionali.
I diritti costituzionali “fondamentali” sono diritti che non possono essere sovvertiti o modificati nel loro contenuto essenziale, neppure da leggi di revisione costituzionale o da altre leggi costituzionali.
Il diritto è immediatamente “operativo” perché non serve alcuna legge che lo declini, si auto definisce, ed è già al vertice della linea di diritto ed immodificabile. Questo è il caso dell’art. 32 della costituzione, dove, al primo comma, è prescritto:
Articolo 32 – Costituzione italiana
a Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Quindi ogni cittadino (principio universalistico) ha uguale diritto (principio di equità) alla salute, ovunque viva, qualunque sia il suo stato sociale, il suo credo, la sua idea politica.
Tutto ciò confermato, di fatto, servono regole pratiche ed una organizzazione che rendano il diritto alla salute, inteso come prevenzione, diagnosi e cura, esigibile.
Questo non è successo negli anni ’60-’70 quando, al contrario, sistemi mutualistici coprivano solo parte dei cittadini e gli altri dovevano pagarsi le cure, ricoveri compresi, a rate se indigenti.
Solo nel 1978, con la legge 833 che istituiva il SSN ed “organizzava” strumentalmente l’esigibilità del diritto alla salute, equo ed universalistico, si è finalmente reso operativo il dettato costituzionale.
Sono seguiti anni di grande impegno, in cui veramente si lavorava per tutelare la salute a 360°, partendo dalla prevenzione nell’infanzia. Molta attività si svolgeva sul territorio e molta parte della cura negli ospedali e, dato che si faceva “ciò che serviva per garantire la salute del cittadino”, i pagamenti erano a piè di lista. Tanto onore ci fu in quegli anni ma anche tanti abusi con una spesa sanitaria in continua crescita. E nessuna legge, gerarchicamente inferiore, come una legge di bilancio, avrebbe mai potuto “limitare” il diritto fondamentale alla salute.
Nel 1991 l’Italia arrivò sull’orlo del default e si resero necessari tagli che non si sarebbero potuti applicare al diritto alla salute. E qui ci fu un grande esercizio di intelligenza e stile!
Non si disse mai che la spesa doveva essere ridimensionata, al contrario si rilevò che era inammissibile che regioni diverse fornissero un’assistenza diversa, perché questo contraddiceva il principio di equità. E si doveva porre un freno al mancato controllo amministrativo, alla cattiva organizzazione che diventa spreco ma sempre senza assoggettare la salute ad alcun principio economico.
E così nacquero i LEA: Livelli Essenziali di Assistenza. Il minimo di intervento che su tutto il territorio nazionale doveva essere garantito alla collettività in termini di prevenzione diagnosi e cura e ad ogni cittadino quando si prendeva in carico un suo problema di salute.
Ci fu un ulteriore passaggio: vennero aboliti i contributi sociali (previdenziali ed assistenziali) obbligatori, versati dai datori di lavoro, con cui si finanziava il SSN, ed i LEA vennero garantiti con il gettito fiscale. Si stabilì che le singole regioni dovevano gestire l’organizzazione dei servizi con criteri Aziendali.
Ancora, si dispose che i LEA dovessero essere monitorati annualmente dallo Stato, per eventuali revisioni ed adeguamenti.
In tutto questo, si aprirono spazi per interpretazioni e disinterpretazioni! Non si disse che veniva posto un limite economico ai LEA, nuovo strumento di garanzia equa ed universalistica del diritto alla salute, ma certo non ci si poteva trovare con una spesa LEA superiore al gettito fiscale!
E non si entrò nel merito di come le Regioni dovessero gestire la parte amministrativa pur parlando specificamente di “Aziende territoriali”.
Sicuramente, si pose attenzione a rimanere nel rispetto del diritto costituzionale.
La modifica del Titolo V della Costituzione ha aperto nuovi scenari.
Sia chiaro, come detto in premessa, questa legge costituzionale non può minimamente intaccare l’art. 32 ma, organizzativamente, pone i concetti di “materia” e “funzioni”: le materie restano competenza dello Stato (fra queste la salute), le funzioni sono competenza delle Regioni e, a scendere, delle città metropolitane, comuni ecc… (con grande rischio di discriminazione nella stessa regione!).
Questa è una grande (grave!) premessa all’autonomia differenziata. Ogni Regione, infatti, può richiedere l’autonomia su un certo numero di funzioni, che non è un numero definito, quindi, paradossalmente, una Regione potrebbe richiedere tante funzioni da “ricreare” un’intera materia.
In tutto questo però, le Regioni devono almeno riconoscere il principio della “perequazione” a supporto del principio di equità.
In questo contesto, molto scivoloso, nasce il concetto di LEP: Livelli Essenziali di Prestazioni.
La “prestazione” è la risposta ad un singolo, specifico bisogno e non prevede alcun tipo di “presa in carico”. I LEP non riguardano solo la salute ma molti altri ambiti come scuola, lavoro, ambiente ecc… Non fanno riferimento ad alcun diritto costituzionale ma sono un impegno, un contratto fra Stato e cittadini, sull’esecuzione di prestazioni che rientrano nell’ambito di alcune materie. In caso di “contestazioni”, quindi, si ricade nel diritto amministrativo.
Esistono comunque regole che devono essere rispettate: i LEP devono essere deliberati dal Parlamento e devono essere ugualmente applicati su tutto il territorio nazionale, nel rispetto del principio di equità. Per questo, sono presupposto irrinunciabile per l’autonomia differenziata. Ma i LEP sono decisamente molti, sono stati previsti anni per poterli declinare e allora come fare?
Di fatto, una Regione non può rendere operativa l’autonomia differenziata, anche se già riconosciuta dal Parlamento, in assenza dei LEP, perché verrebbe meno il principio di equità.
A questo punto (scritto sul sito della Camera!) si aprono una serie di possibilità una delle quali sarebbe quella di applicare un’autonomia differenziata “graduale” (o a pezzi!): si attua la parte di autonomia per la quale sono stati definiti i LEP, per il resto si aspetta.
Si noti che l’approvazione dei LEP di una determinata materia prevede che sia stato determinato non solo l’elenco ma anche il rimborso di ogni prestazione, per avere contezza dell’impegno a bilancio.
Un caso decisamente atipico è quello dei LEP in sanità. Per questo il parlamento si è recentemente pronunciato (maggio 2025) dicendo che si possono convertire i LEA in LEP (garantendo le stesse prestazioni) e mantenendo lo stesso rimborso economico. Ma ci sono state obiezioni compreso il fatto che i LEP sanità non prevedono una presa in carico del cittadino ma una più limitata prestazione, con costi, di conseguenza ridotti. Mantenere per i LEP il rimborso dei LEA potrebbe configurare un danno erariale.
A questo punto vorrei soffermarmi sul caso emblematico della regione Lombardia.
Nel 2023 è stato rieletto il presidente Fontana che ha unilateralmente deciso di applicare l’autonomia differenziata su alcune materie, pur non essendoci i LEP, sostenendo che per la sanità era sufficiente convertire i LEA in LEP e per le altre materie (scuola, viabilità ecc….) era sufficiente far riferimento alle leggi dello stato e poi adeguarle.
Il suo concetto di autonomia differenziata non prevede il riconoscimento della perequazione, ed anche il rigore nella gestione amministrativa potrebbe essere discutibile. Infatti, si è osservata una percentuale sempre più alta di prestazioni erogate da Strutture Private Convenzionate (ma queste vogliono un utile!!!!) e di più, con una semplice DGR del settembre 2025, non con una legge regionale, è stato imposto alle ASST di convenzionarsi “sperimentalmente” con le Assicurazioni (ma anche queste vogliono un utile!!!!!!) che devono avere massima priorità nelle aziende: la famosa attività in “solvenza”.
Ma se continuiamo a disperdere denaro pubblico per sostenere gli utili di alcuni attori, e dove non vanno i soldi pubblici vanno direttamente, di tasca, i soldi dei cittadini, non ce la faremo mai!
Ma, potere dei LEP, sempre nel settembre 2025, un’altra DGR che prende coscienza del fatto che il servizio sanitario pubblico non ce la fa a ridurre le liste d’attesa alle attuali condizioni, elargisce milioni di euro alle strutture Private, accreditate e non(!) proprio per la riduzione delle liste d’attesa!
Per non parlare del paradosso delle nostre COT: i NAS contestano a Regione che non funzionano e Regione chiede ai NAS di essere aiutata in quelle funzioni di controllo sul territorio!!!!
Quanta umiltà!
Molto meno umile la Legge regionale con le Regole di sistema 2026 (30/12) nei cui allegati emerge che già si chiede conto di chi ha applicato la “solvenza” pur essendo stata presentata come una sperimentazione e per soli sei mesi.
Ma qui chi è che non sa o non vuole amministrare con diligenza? E i cittadini devono sempre e solo subire???
Se i LEP devono essere un paravento per fare ciò che si vuole, se possono esserlo al punto che una Regione se li inventa, li applica unilateralmente e dallo Stato non arriva alcuna contestazione, allora meglio fermarsi, dare un colpo di spugna alle fantasie locali, a leggi, leggine ed ammennicoli e tornare ai soli LEA come strumento integrativo alla L 833 che, mai abolita, deve tornare interamente operativa.
Ester Pungolino
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